in
ПРЯМАЯ КИШКА (rectum): последний (концевой) отдел толстой кишки и пищеварительного тракта вообще. Находится в полости малого таза, располагаясь на задней его стенке, образованной крестцом, копчиком и задним отделом мышц тазового дна. Она начинается от конца тазовой части сигмовидной ободочной кишки на уровне III крестцового позвонка и кончается в области промежности задним проходом (анальным (заднепроходным) отверстием, анусом). Служит для накопления и выведения каловых масс.
Длина прямой кишки 14-18 см. Диаметр ее на протяжении изменяется от 4 см (начало от сигмовидной кишки) до 7,5 см в средней части (ампула) и снова суживается до щели на уровне заднего прохода. Каловые массы накапливаются в области ампулы прямой кишки (диаметр 8-16 см, но может увеличиваться при переполнении или атонии до 30-40 см). Конечная часть прямой кишки направлена взад и вниз, называется заднепроходный канал, проходя через тазовое дно, заканчивается заднепроходным отверстием. Окружность этого отдела более стабильна, составляет 5-9 см, длина 2,5-3 см. Просвет прямой кишки имеет форму поперечно расположенной щели, при заполнении кишки просвет приобретает овальную форму.
По своему анатомическому построению прямая кишка имеет напоминающую влагалищную морфологию
Прямая кишка состоит из двух частей: тазовой и промежностной; граница между ними проходит в месте прикрепления мышцы, поднимающей задний проход. Длина тазовой части колеблется в пределах от 10 до 14 см, промежностной — составляет 3-4 см.
Тазовая часть располагается над тазовым дном (диафрагмой), в полости малого таза, и в свою очередь подразделяется на более узкий надампулярный отдел и широкую ампулу прямой кишки (ampulla recti), расширяющуюся на уровне крестца. Тазовая часть прямой кишки образует в сагиттальной плоскости изгиб, обращенный вогнутостью вперед соответственно вогнутости крестца, — крестцовый изгиб (flexura sacralis); верхняя часть изгиба кишки следует спереди назад и вниз, нижняя — сзади наперед и вниз. Она образует еще непостоянные изгибы во фронтальной плоскости: верхний отдел идет сверху слева вниз и направо, нижний — в обратном направлении. Второй изгиб прямой кишки в сагиттальной плоскости, но уже вогнутостью назад, находится при переходе тазовой части в промежностную; пройдя диафрагму таза, прямая кишка резко поворачивает (почти под прямым углом) назад, образуя промежностный изгиб (flexura perinealis). На этом уровне прямая кишка как бы огибает верхушку копчика.
Отношение к брюшине малого таза на различных ее уровнях меняется. Верхняя часть прямой кишки покрыта брюшиной с трех сторон; по направлению книзу она постепенно теряет брюшинный покров, и на уровне IV крестцового позвонка брюшиной покрыта только передняя поверхность прямой кишки. Тазовая часть в той или иной степени покрыта брюшиной. Промежностная часть лишена брюшинного покрова. Самая верхняя (надампулярная) часть, начинающаяся на уровне III крестцового позвонка, полностью окружена серозным покровом и имеет короткую и узкую толстую брыжейку. Вопрос о том, относить ли этот брыжеечный участок к прямой кишке, спорный. Значительное число анатомов относят всю брыжеечную часть к сигмовидной кишке.Уже на уровне нижнего края III крестцового позвонка прямая кишка начинает терять свой серозный покров, сначала со стороны задней поверхности, потом с боковой и, наконец, с передней. Таким образом, верхний, надампулярный, отдел тазовой части находится интраперитонеально, верхняя часть ампулы расположена мезоперитонеально, а самый нижний отдел ампулы лежит забрюшинно, так как брюшина покрывает здесь лишь небольшой участок передней стенки. Линия, по которой брюшина покидает стенку кишки, следует косо сверху, сзади вниз и вперед. По мере того как стенка тазового отдела прямой кишки лишается брюшинного покрова, его заменяет висцеральный листок тазовой фасции, образующий футляр прямой кишки.
Промежностная часть прямой кишки залегает под тазовой диафрагмой в области промежности и представляет заднепроходный (анальный) канал (canalis analis). Промежностная часть имеет вид продольной щели и открывается в углублении, в борозде между ягодицами (crena ani), задним проходом (anus), почти на середине расстояния между копчиком и корнем мошонки у мужчин или задней спайки больших половых губ у женщин, на уровне поперечной линии, соединяющей оба седалищных бугра.
Глубина
: 0.5-1 см (A-B), 2.5-3 см (A-C), 4-5 см (A-D), 5-6 см (A-E), 8-9 см (A-F), 11-13 см (A-G), 15-17 см (A-H).
Зоны: анатомический анальный канал (1
, A-C), хирургический анальный канал (2
, A-D), гребень (3
), анальная кожа (4
), межмышечная линия (белая линия Хилтона) (5
), мышца, поднимающая анальный проход (6
), нижняя поперечная складка (7
), средняя поперечная складка (8
), верхняя поперечная складка (9
), ректосимоидальное соединение (10
), сигмовидная кишка (11
), жировые железы и волосы в перианальной коже (12
), анальное углубление (13
), внешнее венозное сплетение в перианальной области (14
), волокна, соединяющие мышцы и кожу ануса (15
), подкожная часть наружного сфинктера (16
), перианальная область (17
), подкожные мышцы ануса (18
), поперечная фиброзная перегородка (19
), анальные железы (20
), анальные углубления (21
), анальный клапан (22
), внутренний сфинктер ануса (23
), протяженная соединяющая мышца (24
), наружный сфинктер ануса (25
), внутреннее ректальное венозное сплетение под слизистой оболочкой (26
), аноректальная (гребенчатая или зубчатая) линия (27
), анальная пазуха (28
), анальные столбы (29
), слизистая оболочка (30
), слой круговых мышц (31
), слой продольных мышц (32
), ректальная фасция (33
), серозная оболочка (34
)
Серозная оболочка (брюшина, tunica serosa) входит в состав стенки прямой кишки лишь на небольшом протяжении. Внебрюшинная часть тазового отдела прямой кишки окружена внутренностным листком тазовой фасции; фасция непосредственно к мышечному слою стенки кишки не прилежит; между ними залегает слой жировой клетчатки, располагаются нервы, питающие кишку кровеносные сосуды и лимфатические узлы (nodi lymphatici anales). Передний отдел фасции прямой кишки представляет собой пластинку, отделяющую кишку от лежащих впереди органов (мочевого пузыря, предстательной железы и др.). Эта пластинка является дериватом сросшихся серозных листков самой глубокой части брюшинного кармана малого таза: она идет от дна прямокишечно-маточного углубления к сухожильному центру мышц промежности и называется брюшинно-промежностным апоневрозом (прямокишечно-мочепузырной перегородкой). Дорсально прямокишечная фасция кончается по средней линии задней стенки прямой кишки.
1 - продольный слой (stratum longitudinals) мышечного слоя (tunica muscularis) прямой кишки; 2 - мышца, поднимающая зданий проход (m. levator ani); 3 - наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus); 4 - ампула прямой кишки
Мышечная оболочка (tunica muscularis) прямой кишки состоит из двух слоев: менее толстого наружного продольного (stratum longitudinals) и более толстого внутреннего кругового (stratum circulare). Продольный слой является продолжением мышечных лент сигмовидной кишки, которые здесь расширяются и охватывают кишку сплошным слоем. На передней и задней стенках продольные мышечные пучки развиты сильнее. Сзади в продольный мышечный слой нижнего отдела ампулы вплетаются пучки мышцы, идущие от передней крестцово-копчиковой связки, — прямокишечно-копчиковая мышца (m. rectococcygeus). Часть мышечных волокон продольного слоя вплетается в мышцу, поднимающую задний проход (m. levator ani), часть их проникает до кожи. Круговой (циркулярный) мышечный слой прямой кишки распространяется до самого заднего прохода; здесь он утолщается, образуя внутренний сфинктер заднего прохода (m.. sphincter ani internus). Кпереди от заднего прохода пучки его мышц вплетаются в жом перепончатой части мочеиспускательного канала (у мужчин), в мышцы влагалища (у женщин).
Вокруг заднего прохода в подкожной клетчатке расположена мышца — наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus). Эта мышца принадлежит к группе поперечнополосатых мышц промежности. Наружная, более поверхностная, ее часть охватывает медиальный отдел мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani); глубжележащий отдел прилегает к круговому слою прямой кишки, образующему здесь внутренний жом. Пластинка мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani), входит в промежуток между наружным и внутренним сфинктерами прямой кишки. Передняя порция мышцы, поднимающей задний проход — лобково-копчиковой мышцы (m. pubococcygeus) охватывает сзади в виде петли место промежностного изгиба прямой кишки.
Мышцы кругового слоя прямой кишки образуют утолщения в месте расположения поперечных складок слизистой оболочки. Наиболее выраженное утолщение находится на уровне 6-7 см от заднепроходного отверстия, где расположены отчетливые поперечные складки прямой кишки (plicae transfer sales recti); средняя из них наиболее выражена, в ее толще залегает большое количество циркулярных мышечных волокон.
Слизистая оболочка (tunica mucosa) прямой кишки покрыта цилиндрическим эпителием, содержит кишечные железы (крипты) (glandulae intestinales), но лишена ворсинок; в подслизистой основе (tela submucosa) расположены одиночные лимфатические фолликулы и сальные железы. На протяжении тазового отдела прямой кишки слизистая оболочка образует 2-3, иногда больше, поперечные складки (plicae transversales recti), охватывающие половину окружности кишки и имеющие винтообразный ход. Из этих трех складок верхняя располагается на уровне до 10 см от заднего прохода. Кроме указанных поперечных складок, на слизистой оболочке наблюдается большое количество непостоянных складок, идущих в различных направлениях. Слизистая оболочка нижнего отдела прямой кишки (заднепроходного, анального канала) образует 8-10 продольных складок - заднепроходные (анальные) столбы (columnae anales), ширина и высота которых по направлению книзу увеличиваются. Основу столбов составляет гладкомышечная и соединительная ткань. Дистальнее их располагается слегка набухающий кольцевой участок с гладкой поверхностью слизистой оболочки — промежуточная зона. Выступающая промежуточная зона как бы замыкает снизу углубления между столбами, превращая их в карманы, которые носят название заднепроходных (анальных) пазух (sinus anales). На дне этих пазух залегают анальные железы. Складки промежуточной зоны, замыкающие пазухи снизу, носят название заднепроходных (анальных) заслонок (valvulae anales), они ограничивают углубления между заднепроходными столбами (заднепроходные пазухи) и образуют прямокишечно-заднепроходную линию. Здесь происходит переход однослойного цилиндрического эпителия слизистой оболочки кишки в многослойный плоский эпителий кишки. Дистальнее промежуточной зоны находится кожа заднего прохода, образующая радиально расположенные складки.
Подслизистая основа зоны столбов и промежуточной зоны представляет собой рыхлую клетчатку, в которой находятся геморроидальные вены и заложено подслизистое прямокишечное венозное сплетение (прямокишечно-заднепроходную линию). В промежуточной зоне это сплетение образует сплошное кольцо; в подслизистой основе области столбов, кроме венозных сплетений, залегают пучки продольных мышечных волокон. Слизистая оболочка области столбов выстлана неороговевающим плоским эпителием, слизистая оболочка пазух — цилиндрическим эпителием. Крипты слизистой оболочки прямой кишки распространяются только до зоны столбов. Слизистая оболочка промежуточной зоны выстлана неороговевающим многослойным плоским эпителием с сосочками. Слизистая оболочка прямой кишки обладает хорошей всасывающей способностью, на чем основан ректальный метод введения питательных жидкостей и лекарственных веществ. Ниже уровня пазух видна линия границы между слизистой оболочкой заднего прохода и кожей. На границе слизистой оболочки кишки и кожи имеются потовые железы и волосяные луковицы.
Кожа заднего прохода выстлана пигментированным многослойным плоским ороговевающим эпителием с выраженными сосочками. В коже имеются сальные и клубковидные заднепроходные железы.
Прямая кишка своей тазовой частью лежит в выемке, образованной крестцом и копчиком. Сзади она прилегает (через позадипрямокишечную клетчатку) к крестцу, сбоку и снизу — к мышцам тазового дна. У мужчин спереди (и сверху) на уровне тазового, покрытого брюшиной отдела, к прямой кишке прилегают петли тонкой кишки, мочевой пузырь, а у женщин — тело матки и ниже самый верхний отдел задней стенки влагалища (задний свод). По сторонам тазового отдела прямой кишки находятся брюшинные параректальные складки. Спереди внебрюшинного участка прямой кишки, отделенные брюшинно-промежностным апоневрозом, располагаются: посередине — задняя стенка мочевого пузыря и ниже — задняя поверхность предстательной железы, латерально (по бокам) — правый и левый семенные пузырьки, ампулы (ампулярные отделы) семявыносящих протоков.У женщин к передней стенке внебрюшинного участка прямой кишки прилегает задняя стенка влагалища, отделенная соединительнотканной прямокишечно-влагалищной перегородкой. Прямая кишка у детей имеет более вертикальное направление в связи с тем, что крестец у них стоит по отношению к позвоночнику более прямо.
Кровоснабжение прямой кишки осуществляется верхними, средними и нижними прямокишечными артериями (aa. rectales); нижняя брыжеечная артерия (a. mesenterica inferior), внутренняя подвздошная артерия (a. iliaca interna), срединная крестцовая артерия (a. sacralis mediana). Венозная кровь оттекает по одноименным венам. Лимфоотток происходит во внутренние подвздошные, подаортальные и верхние прямокишечные лимфатические узлы. Иннервация обеспечивается тазовыми внутренностными нервами (nn. rectales) и ветвями верхнего и нижнего подчревных сплетений; прямокишечное сплетение (plexus rectalis).
Ампулярная часть прямой кишки выполняет резервуарную и эвакуаторную функции. Заднепроходный канал осуществляет удержание каловых масс и произвольный контроль за актом дефекации. Давление в прямой кишке в периоды между дефекациями колеблется от 2 до 4 мм рт. ст. Повышение давления до 40-50 мм рт. ст. приводит к эвакуаторной деятельности прямой кишки. При этом увеличивается амплитуда перистальтических волн, возникают ответная реакция сфинктеров и ощущение позыва на дефекацию. Удержание каловых масс происходит за счет деятельности запирательного механизма прямой кишки — тонического сокращения ее сфинктеров.