in МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ (vesica urinaria): полый мышечный орган плоско-округлой формы, выполняющий функцию накопления поступающей по мочеточникам мочи и выделения ее по мочеиспускательному каналу.



Располагается в малом тазу непосредственно за лобковым симфизом (позади лобкового сращения), от которого отделен позади лобковой рыхлой соединительной тканью. Форма мочевого пузыря меняется в зависимости от его наполнения и положения соседних органов. Наполненный пузырь имеет яйцевидную (грушевидную) форму. Продольная ось его вследствие наклона таза имеет косое направление сверху вниз и спереди назад. Широкая его часть обращена кверху и назад, а узкая — книзу и кпереди. Опорожненный (ненаполненный) мочевой пузырь, когда стенки его спадаются, имеет блюдцеобразную форму; вместимость его в среднем 750 см³.


1 - Мочеточник; 2 - Стенка мочевого пузыря; 3 - Мочепузырный треугольник; 4 - Уретра; 5 - Уретральный сфинктер; 6 - Тазовое дно

Мочевой пузырь состоит из резервуара (детрузора) и запирательного аппарата (сфинктеров). В свою очередь, резервуар состоит из нескольких отделов, которые переходят один в другой. Различают дно, верхушку, тело (среднюю часть) и шейку мочевого пузыря. Основную часть составляет тело пузыря (corpus vesicae). Верхнепередняя часть пузыря образует его верхушку (apex vesicae), хорошо различимую при наполненном пузыре; она переходит кверху по направлению к пупку в срединную пупочную связку (ligamentum umbilicale medianum), которая тянется от верхушки к пупку и соединяет мочевой пузырь с пупком; связка эта (фиброзный тяж) представляет заросший эмбриональный мочевой проток (остаток мочевого протока) (urachus). Задненижняя часть пузыря, направленная у мужчин в сторону прямой кишки, а у женщин — в сторону влагалища, представляет дно мочевого пузыря (fundus vesicae), наиболее широкуюя и фиксированную (наименее подвижную) часть мочевого пузыря, не участвующую в его растяжении. Суживаясь книзу, дно пузыря переходит в передненижнюю вытянутую часть пузыря — шейку мочевого пузыря (cervix vesicae), в этой части находится внутреннее отверстие мочеиспускательного канала (ostium urethrae internum). Шейка, суживаясь, и переходит в мочеиспускательный канал.

В теле мочевого пузыря различают переднюю, заднюю и боковые стенки; передняя стенка соответствует участку пузыря между верхушкой и шейкой; она обращена к лобковому симфизу, а при наполненном пузыре располагается позади передних брюшных мышц — пирамидальных и прямых живота; задняя стенка, обращенная кверху в брюшную полость, составляет отдел, покрытый брюшиной.



Строение стенок мочевыводящих путей, к которым относятся почечные чашечки и лоханки, мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал, в общих чертах сходно. В них различают слизистую оболочку, состоящую из переходного эпителия и собственной пластинки, подслизистую основу, мышечную и наружную оболочки.

В стенке почечных чашечек и почечных лоханок вслед за переходным эпителием располагается собственная пластинка слизистой оболочки, незаметно переходящая в соединительную ткань подслизистой основы. Мышечная оболочка состоит из тонких слоев спирально расположенных гладких миоцитов. Однако вокруг сосочков почечных пирамид миоциты принимают циркулярное расположение. Наружная оболочка без резких границ переходит в соединительную ткань, окружающую крупные почечные сосуды.

Мочеточники обладают выраженной способностью к растяжению благодаря наличию в них глубоких продольных складок слизистой оболочки. В подслизистой основе нижней части мочеточников располагаются мелкие альвеолярно-трубчатые железы, по строению сходные с предстательной железой. Мышечная оболочка, образующая в верхней части мочеточников два, а в нижней части три слоя, состоит из гладкомышечных пучков, охватывающих мочеточник в виде спиралей, идущих сверху вниз. Они являются продолжением мышечной оболочки почечных лоханок и внизу переходят в мышечную оболочку мочевого пузыря, имеющую также спиралевидное строение. Лишь в той части, где мочеточник проходит через стенку мочевого пузыря, пучки гладких мышечных клеток идут только в продольном направлении. Сокращаясь, они раскрывают отверстие мочеточника независимо от состояния гладких мышц мочевого пузыря.

Спиральная ориентация гладких миоцитов в мышечной оболочке соответствует представлению о порционном характере транспорта мочи из почечной лоханки и по мочеточнику. Согласно этому представлению, мочеточник состоит из 3, реже из 2 или 4 секций — цистоидов, между которыми находятся сфинктеры. Роль сфинктеров выполняют расположенные в подслизистой и в мышечной оболочках кавернозноподобные образования из широких извивающихся сосудов. В зависимости от наполнения их кровью сфинктеры оказываются закрытыми или открытыми. Происходит это последовательно рефлекторным путем по мере наполнения секции мочой и повышения давления на рецепторы, заложенные в стенке мочеточника. Благодаря этому моча поступает порциями из почечной лоханки в вышележащие, а из нее в нижележащие секции мочеточника, а затем в мочевой пузырь. Снаружи мочеточники покрыты соединительнотканной адвентициальной оболочкой.


Строение мочевого пузыря: 1 - слизистая оболочка (собственная пластинка); 2 - переходный эпителий; 3 - подслизистая основа; 4 - мышечная оболочка; 5 - серозная оболочка

Стенка мочевого пузыря состоит из слизистой оболочки с подслизистой основой, мышечной оболочки и серозной оболочки с подсерозной основой. Собственно стенка мочевого пузыря состоит из гладкой мышечной ткани, полость его — выстлана слизистой оболочкой, а сверху он покрыт частично соединительнотканной оболочкой, частично — серозной (брюшиной).

Слизистая оболочка (tunica mucosa) мочевого пузыря в растянутом состоянии гладкая, розовато-желтого цвета, в ней мелкие кровеносные сосуды особенно близко подходят к эпителию, она покрыта переходным эпителием (состоит из многослойного переходного эпителия и собственной пластинки), содержит железы и лимфатические фолликулы, образует межмочеточниковую складку, ограничивающую спереди позадимочеточниковую ямку. В нерастянутом (ненаполненном, спавшемся или умеренно растянутом) состоянии мочевого пузыря его слизистая оболочка, благодаря хорошо развитой рыхлой соединительнотканной подслизистой основе (tela submucosa), богатой волокнистой соединительной тканью и пронизанной более тонкими и толстыми эластическими волокнами, собирается в многочисленные неправильной формы складки, повторяющие контур мышечного слоя; при наполненном пузыре эти складки растягиваются.

Складчатость отсутствует в переднем треугольном (в форме треугольника) отделе слизистой оболочки стенки дна пузыря (в заднем отделе области дна), где находятся три отверстия: два — впадающие устья мочеточников (мочеточниковые отверстия, ostia ureterum) и одно — выходящее внутреннее отверстие мочеиспускательного канала. Отверстия расположены по углам мочепузырного треугольника (trigonum vesicae, треугольник (пузыря, Льето)), который является наименее изменяющимся и наиболее фиксированным участком пузыря. Мочепузырный треугольник лишен подслизистой основы и его слизистая оболочка плотно, без складок, сращена (тесно спаяна) с мышечной оболочкой. Здесь в собственной пластинке слизистой оболочки заложены железы, подобные железам нижней части мочеточников. Мочеточниковые отверстия образуют правый и левый верхние углы треугольника. Мочеточники пронизывают стенку мочевого пузыря в косом направлении, поэтому их отверстия имеют вид косой щели. Оба отверстия соединены межмочеточниковой складкой (plica interureterica), которая образована пучками мышц от обоих мочеточников и служит основанием треугольника пузыря. У вершины (в нижнем углу) треугольника, расположенной спереди и внизу, находится полулунной формы внутреннее отверстие мочеиспускательного канала (ostium urelhrae internum). Кзади от устья мочеиспускательного канала слизистая оболочка образует выпячивание, язычок пузыря (uvula vesicae), переходящий в гребень мочеиспускательного канала (crista urethralis).



Мышечная оболочка (tunica muscularis) довольно толстая, состоит из нерезко разграниченных (отграниченных), а переходящих один в другой трех слоев переплетенных пучков гладких мышечных волокон: наружного продольного, среднего кругового и внутреннего продольного. Эти три слоя представляют собой систему спирально ориентированных и пересекающихся пучков гладкомышечных клеток. Гладкие мышечные клетки часто напоминают по форме расщепленные на концах веретена. Прослойки соединительной ткани разделяют мышечную ткань в этой оболочке на отдельные крупные пучки. Три слоя переплетаются между собой в единую мышцу, изгоняющую мочу, — детрузор.

Наружный продольный слой (stratum externum) начинается с каждой стороны лобкового сращения от нижней ветви лобковой кости лобково-пузырной мышцей (m.. pubovesicalis), которая идет назад к шейке пузыря и по нижней, а затем задней поверхности достигает верхушки пузыря; проходя по задней стенке пузыря, мышца отдает у мужчин мышечному слою прямой кишки парную прямокишечно-пузырную мышцу (m. rectovesicalis), у женщин аналогичная мышца идет к шейке матки, а от задней поверхности ее к прямой кишке и крестцу — прямокишечно-маточная мышца (m. rectouterinus).

Следующий, расположенный глубже, наиболее мощный и развитый мышечный слой мочевого пузыря (детруктора), средний циркулярный слой, является основным в структуре мышечных стенок; он образован циркулярно (по кругу, в горизонтальной плоскости) расположенными пучками. В области шейки мочевого пузыря (внутреннего отверстия мочеиспускательного канала) он образует мышцу — мышечный жом (сфинктер) мочевого пузыря. Вокруг отверстий впадения в мочевой пузырь мочеточников также образуется подобие сфинктеров.

Наиболее глубокий внутренний слой — самый слабый, он состоит из пучков мышц продольного, частично косого, направления и развит лишь в области дна мочевого пузыря.

Все три мышечных слоя не в одинаковой степени развиты во всех участках мочевого пузыря, а в результате наличия косо идущих мышечных пучков, проходящих из одного слоя в другой, границы между ними недостаточно выражены. Неравномерность развития мышечных слоев обусловливает то, что при сильном растяжении пузыря некоторые участки его стенки могут истончаться и расположенная под ними слизистая оболочка вытягивается.

Наружной (верхней) оболочкой мочевого пузыря на верхнезадней и частично на боковых поверхностях является брюшина (листок брюшины, серозная оболочка), которая покрывает его сверху и частично с боков, переходя с передней стенки живота и стенок малого таза, и является брюшинным покровом мочевого пузыря и смежных органов. Серозная оболочка отсутствует на передней, нижней и частично на задней стенках. В этих местах наружная оболочка мочевого пузыря является адвентициальной — она покрыта внутренней фасцией таза и имеет соединительнотканные сращения.

Своей передней, внебрюшинной, поверхностью мочевой пузырь прилегает к лобковому симфизу и верхним ветвям лобковых костей и отделен от них листком предпузырной фасции; в наполненном состоянии пузырь выходит из-за лобкового симфиза кверху, располагаясь позади прямых мышц живота.

У места перехода брюшины на верхнюю стенку мочевого пузыря (с пузыря на заднюю поверхность передней брюшной стенки) образуется поперечная пузырная складка (plica vesicalis transversa). Сзади на уровне впадения мочеточников брюшина переходит с мочевого пузыря на прямую кишку (с задней поверхности пузыря на переднюю поверхность прямой кишки), образуя при переходе прямокишечно-пузырное углубление; у женщин брюшина переходит с мочевого пузыря на матку (с верхней части задней поверхности пузыря на переднюю поверхность тела матки), образуя при переходе пузырно-маточное углубление.

При наполнении мочевого пузыря брюшина отходит вверх, а передняя стенка его соприкасается с поперечной фасцией живота, при этом растягиваются преимущественно верхняя и боковые стенки и в таком состоянии пузырь окружен брюшиной с трех сторон (мезоперитонеальное положение). Опорожненный мочевой пузырь уплощается и лежит на тазовом дне по существу экстраперитонеально. В таком состоянии он покрыт сокращенной брюшиной сверху и лишь немного с боков и сзади. Сокращение брюшины возможно благодаря наличию рыхлой ткани-клетчатки (tela subserosa). В области верхушки брюшина более тесно срастается с мышечной оболочкой пузыря.

Внебрюшинные отделы мочевого пузыря сращены с окружающими образованиями полости таза. Передняя стенка пузыря обращена к лобковому сращению. Залобковое пространство заполнено клетчаткой. Дно мочевого пузыря лежит непосредственно на мочеполовой диафрагме, а с боков прилежит к мышцам, поднимающим задний проход, т. е. частично лежит и на тазовой диафрагме. У рожавших женщин дно пузыря лежит ниже, чем у нерожавших. Позади внебрюшинной части задней стенки пузыря расположены шейка матки и влагалище. Между дном мочевого пузыря и передней стенкой влагалища находятся конечные отделы мочеточников. Между боковыми стенками мочевого пузыря и стенками полости малого таза имеется околопузырное клетчаточное пространство. К верхней стенке пузыря, покрытой брюшиной, в переднем отделе прилежат петли кишок, а в заднем — тело и дно матки.

У мужчин ко дну пузыря прилегают семенные пузырьки, семявыносящие протоки и отчасти предстательная железа; в промежутке между семенными пузырьками ко дну мочевого пузыря, будучи отделена промежностнобрюшинным апоневрозом, примыкает передняя стенка ампулы прямой кишки. У женщин ко дну пузыря прилегает шейка матки и передняя стенка влагалища. Передненижний отдел мочевого пузыря, его шейка, примыкает у мужчин к заднему участку верхнепередней поверхности предстательной железы, у женщин — к мочеполовой диафрагме. Нижние отделы боковых стенок мочевого пузыря, расположенные подбрюшинно, прилегают частично к тазовому дну, а в наполненном состоянии мочевого пузыря — к запирательным мышцам; у мужчин к ним прилегают семявыносящие протоки, у женщин — круглые связки матки.

Внебрюшинные отделы мочевого пузыря покрыты внутренностной фасцией таза. С помощью лобково-пузырной связки мочевой пузырь фиксируется к лобковым костям. В толще связки находится лобково-пузырная мышца (m. pubovesicale), исходящая из мышечной оболочки пузыря. Полость мочевого пузыря и влагалища разделяется пузырно-влагалищной перегородкой, более выраженной книзу, вблизи тазового дна.

Стенка мочевого пузыря богато снабжена кровеносными и лимфатическими сосудами. Мочевой пузырь снабжается кровью из верхних и нижних мочепузырных артерий (aa.. vesicales), которые отходят от пупочных артерий и ветвей внутренних подвздошных артерий, средней прямокишечной артерии (a. rectalis media), у женщин также маточной артерией (a. uterina). Вены мочевого пузыря не строго сопровождают артерии, отводят кровь в сплетения, мощно развитые вокруг органов таза, и образуют мочепузырное венозное сплетение, из которого кровь отводится во внутренние подвздошные вены. Спереди венозное сплетение мочевого пузыря анастомозирует с половым венозным сплетением, сзади — с венозным сплетением прямой кишки. Пузырное венозное сплетение в переднем отделе через отверстия в лобково-пузырной связке связано с половыми венами. Отток лимфы идет во внутренние подвздошные лимфатические узлы.

Мочевой пузырь иннервируется как симпатическими и парасимпатическими, так и спинальными (чувствительными) нервами. Иннервация мочевого пузыря осуществляется верхним и нижним подчревными сплетениями (plexus hypogastrici superior et inferior). Эфферентные парасимпатические волокна начинаются на уровне II-IV крестцовых сегментов спинного мозга, регулируют сокращение детрузора и расслабление сфинктера мочевого пузыря, а симпатические нервы — расслабление детрузора и сокращение сфинктера мочевого пузыря. Кроме того, в мочевом пузыре обнаружено значительное число нервных ганглиев и рассеянных нейронов вегетативной нервной системы. Афферентные пути проходят в составе нижнего брыжеечного, верхнего и нижнего подчревных сплетений, а также тазовых внутренностных нервов. Особенно много нейронов у места впадения в мочевой пузырь мочеточников. В серозной, мышечной и слизистой оболочках мочевого пузыря имеется также большое число рецепторных нервных окончаний.

К мочевому пузырю отходят ветви преимущественно от пузырного сплетения (plexus vesicalis), которое с каждой стороны пузыря образуется ветвями соответствующего нижнего подчревного сплетения, частью стволиков верхнего подчревного сплетения, внутренностными ветвями и пятого поясничного и первых трех-четырех крестцовых узлов симпатического ствола и внутренностными нервами первых трех-четырех крестцовых нервов.

Основная часть ветвей пузырного сплетения подходит к мочевому пузырю у места впадения в него мочеточника; при этом одна группа стволиков направляется к верхним отделам пузыря — верхние пузырные нервы, другая — к нижним отделам пузыря — нижние пузырные нервы. В области впадения мочеточника ветви пузырного сплетения образуют вокругмочеточниковую петлю, от которой поднимаются стволики по мочеточнику.

Пузырное сплетение богато различной величины и формы нервными узлами и внутриствольными нервными клетками. Среди узлов сплетения наиболее крупным является узел, располагающийся у места впадения мочеточника; от этого узла следуют ветви к мочевому пузырю, мочеточнику и семявыносящему протоку. Ряд узлов различной величины залегает в области треугольника мочевого пузыря и меньшее их количество рассеяно по стенкам пузыря. Нервные ветви как от самого пузырного сплетения, так и от указанных узлов располагаются в подсерозной клетчатке и, проникая в толщу стенки пузыря, залегают межмышечно, а также в слизистой оболочке.

Пузырное сплетение связано большим числом соединительных ветвей с прямокишечным сплетением (plexus rectalis), семявыносящего протока, семенных пузырьков, сплетением предстательной железы (plexus prostaticus), матки и влагалища.

Функционально мочевой пузырь предназначен для накопления мочи, поступающей через мочеточники, открыващиеся на дне мочевого пузыря, в полость пузыря, удержания её (резервуарная функция) и эвакуации по мочеиспускательному каналу (эвакуаторная функция). Накопление мочи продолжается 2-5 часов и заканчивается возникновением позыва к мочеиспусканию с последующим опорожнением пузыря 4-6 раз в сутки с участием сфинктерного аппарата. Физиологическая ёмкость пузыря зависит от возраста: у новорождённых она составляет 5-10 мл, в течение первого года жизни увеличивается до 40-50 мл, у взрослых колеблется от 200 до 400 мл. (500-700), у пожилых людей увеличивается в связи с возрастной гипотонией мышц. Однако в зависимости от различных факторов (температуры и влажности окружающей среды, эмоционального состояния) она может колебаться в широких пределах. Эвакуаторная функция мочевого пузыря реализуется при сокращении пузыря в ответ на растяжение его стенок. В отличие от фазы накопления эвакуация (мочеиспускание) — произвольно контролируемый сознанием процесс, вырабатываемый воспитанием на протяжении первых трёх лет жизни. Произвольное мочеиспускание осуществляется после «команды» коры головного мозга сокращением детрузора, повышением внутрибрюшного давления, что ведёт к расслаблению шейки мочевого пузыря и начального отдела мочеиспускательного канала. Недостаточные или неправильные воспитательные меры способствуют поддержанию у детей раннего возраста мочеиспускания по схеме безусловного рефлекса, что сопровождается недержанием мочи, особенно в ночное время (энурез ночной).

Неблагоприятное воздействие оказывает произвольная задержка или прерывание мочеиспускания. Произвольная задержка мочеиспускания в течение длительного времени ведет к установлению редкого ритма, перерастяжению мочевого пузыря с изменением функциональных свойств стенки, затруднению оттока мочи из почек, что способствует развитию воспалительных заболеваний мочевой системы. Возникновение патологии мочевого пузыря в значительной степени зависит от состояния гениталий и кишечника. Хронические циститы с частыми обострениями способствуют развитию алибидемии и аноргазмии у женщин. В случае неправильного сокращения сфинктеров мочевого пузыря и уретры нарушается мочеиспускание и возможно забрасывание семени в мочевой пузырь при эякуляции, что обусловливает мужское бесплодие.