in ЭРЕКТИЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ (импотенция): неспособность достигнуть эрекции или удержать ее на уровне, достаточном для совершения коитуса. Различают первичное и вторичное нарушение эрекции. При первичном нарушении эрекции мужчина вообще ни разу в жизни не смог совершить половой акт, а при вторичной ему удавалось это один или много раз, прежде чем возникло нарушение. Вторичное нарушение встречается примерно в 10 раз чаще, чем первичное.

Эректильная дисфункция может возникнуть в любом возрасте и проявляется во многих формах. Полное отсутствие эрекции встречается редко и обычно бывает связано с определенными заболеваниями. Чаще мужчины жалуются на слабую эрекцию, не позволяющую им совершить половой акт. Иногда у больного возникает достаточно сильная эрекция, но при попытке к совокуплению она быстро исчезает. В других случаях мужчина способен достигнуть нормальной эрекции лишь при каких-то определенных условиях. Например, у некоторых мужчин не возникает проблем с эрекцией при мастурбации, но они не способны к эрекции при половой активности с партнером. Другие способны к нормальной эрекции при внебрачных контактах, однако с собственной женой эрекция оказывается слабой. Нередко встречается и обратная ситуация: некоторые мужчины, не испытывающие никаких затруднений при половом акте со своими женами, практически неспособны к внебрачным контактам.

Отдельные неудачи (отсутствие эрекции или ее утрата в самое неподходящее время) могут иметь место у любого мужчины — это вполне нормальное явление.

По мнению Мастерса и Джонсон (1970), о вторичной импотенции можно говорить только в том случае, если проблемы с эрекцией возникают у мужчины по крайней мере в 25% попыток совершить половой акт. Такие единичные эпизоды не свидетельствуют о половой слабости; они могут быть следствием временного физического стресса (гриппа, усталости, чрезмерного количества съеденного или выпитого) или каких-то психологических факторов (напряженности, недостаточной уединенности или необходимости освоиться с новой партнершей.

Если мужчина, вместо того чтобы отнестись к таким инцидентам спокойно, начинает переживать свою неудачу, думать о том, сумеет ли он достигнуть эрекции в следующий раз, он создает тем самым почву для возникновения настоящих трудностей.

По данным одного опроса, для 34% мужчин характерны эрсктильные нарушения, но лишь у 14% в их основе лежат психологические причины. У 28% отмечен гормональный дисбаланс, 25% испытывают проблемы из-за приема лекарств, у 9% диабет, невралгией страдают 7%, урологическими болезнями 6% и остальными заболеваниями (включая и послеоперационное состояние) 4%. Только у 7% не обнаружено специфических причин. Специалисты настаивают, что очень редко пары могут решить эти проблемы без помощи врача, даже зная их психологические причины.

Эректильная дисфункция обладает одной малоизвестной особенностью: иногда она исчезает сама собой. В одном исследовании было обнаружено что 30% мужчин, у которых возникали проблемы с эрекцией, не связанные с их физическим состоянием, спустя полгода функционировали нормально, хотя не прибегали ни к какому лечению (Segraves et al., 1985). Такое спонтанное «излечение» чаще происходит у мужчин, испытывавших затруднения с эрекцией в течение относительно коротких периодов времени — обычно менее трех лет; однако нам известны случаи, когда половая функция внезапно восстанавливалась спустя 10 лет и более. Этому явлению нет какого-либо простого объяснения; возможно, это связано со снижением уровня стрессов в жизни данного мужчины.

Страх перед возможной неудачей — «Сумею ли я удержать эрекцию?», «Сумею ли я удовлетворить партнера?» — скорее всего приведет к угнетению полового возбуждения и к утрате эрекции. Чем сильнее эти опасения, тем выше вероятность того, что они сбудутся (по принципу самовнушения), и мужчина начнет ощущать подлинную неспособность достигнуть эрекции и удержать ее. С течением времени страх перед неудачей может вызвать ослабление интереса к сексу (избегание), потерю самоуважения и попытки преодолеть неуверенность (это обычно нарушает непосредственность полового акта, все больше превращая его из удовольствия в некое «действо»). Кроме того, опасение неудачи часто превращает одного или обоих партнеров в наблюдателей, следящих за собственной сексуальной реакцией или за реакцией партнера и оценивающих ее. Отвлекаясь на наблюдение и оценку происходящего, мужчина обычно получает меньше удовольствия от половой активности, что еще сильнее подавляет его способность к физической реакции. Таким образом возникает порочный круг: слабая эрекция вызывает страх неудачи, что побуждает стать наблюдателем, а это отвлекает и способствует нарушению эрекции, усиливая страх неудачи. Если не разорвать этот порочный круг, то весьма вероятно, что нарушение эрекции будет прочно закреплено.

Реакция мужчины на нарушение эрекции весьма разнообразна — от ужаса и растерянности (вероятно, самая типичная реакция) до полного равнодушия (наименее типичная). Конечно, для некоторых мужчин и женщин секс — это нечто большее, чем пульсирующий эрегированный мужской член, и удовлетворение от любовного свидания определяется для них не одним только половым актом; тем не менее большинству людей ограничения, создаваемые нарушением эрекции, неприятны.

Партнерша мужчины с нарушенной эрекцией может обвинять в его бессилии себя, считая, что она недостаточно привлекательна, чтобы вызывать у него желание, или недостаточно опытна, чтобы возбудить его; или же ей кажется, что она оказывает на него давление и тем самым виновна в его затруднениях. В других случаях женщины полностью перекладывают ответственность на мужчин. Одни считают, что у их мужей есть внебрачные связи; другие подозревают мужей в гомосексуальных наклонностях; третьи — в том, что мужья их просто не любят. Импотенция может приводит к распаду очень прочных связей, делая партнеров мнительными, раздражительными и подозрительными даже за пределами спальни.

Лечение эректильной дисфункции зависит от причин, которые ее вызвали. Применение вазоактивных препаратов (типа «виагра») дает эффект только в отдельных случаях. В большинстве случает требуется специальное лечение у сексопатолога.

Причины эректильной дисфункции по Мартину Коулу (Martin Cole)

ОРГАНИЧЕСКИЕ (СОМАТИЧЕСКИЕ) ФАКТОРЫ

1. Болезнь: определенное клинически состояние, которое известно как способное повлиять на эректильную функцию, например: рассеянный склероз, диабет, эпилепсия, сердечно-сосудистые расстройства.
2. Ятрогении (лекарственные): текущий прием лекарств, возможно ответственных за дисфункцию эрекции .
3. Психозы: фигурирующий в анамнезе или клинически диагностированный в настоящее время психоз, считающийся способным вызвать эректильную дисфункцию имеющегося типа.
4. Нейрогормонааъные нарушения: четко установленная нейрогормональная дисфункция, например низкий уровень тестостерона или гиперпролактинемия, выявленные с помощью лабораторных исследований и также способные приводить к потере эрекции, или патология, возникшая в результате анатомических аномалий, например гипогонадизма, крипторхизма, интерсексуальных состояний, например синдрома Клайнфелтера.
5. Токсикомания: длительный прием некоторых медикаментозных средств (включая алкоголь, но исключая назначенные врачами лекарства), которым можно инкриминировать расстройства эрекции.
6. Васкулогенные или нейрогенные расстройства: клинически установленные состояния, где с помощью объективных методов исследования установлено, что эректильная дисфункция вызвана нарушениями сосудистого снабжения или иннервации полового члена.
7. Личностные девиации (или пограничные психопатологические состояния): клинически явные девиации личности, влияющие на сексуальное поведение и реакции.
8. Психическая или физическая недостаточность: дисфункция эрекции, причинно или специфически связанная с психической или физической недостаточностью, например церебральным параличом.
9. Физическая травма: повреждение, влияющее на способность к эрекциям, например спинальная травма.
10. Ятрогенные (другие): вызванные медицинскими вмешательствами эректильные дисфункции, например хирургия, диализ, простатэктомия.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ, УЧАСТВУЮЩИЕ В РАССТРОЙСТВАХ ЭРЕКЦИИ
  • Сниженное половое влечение
  • Тип личности (но не расстройства личности)
  • Гомосексуальные потребности
  • Возраст
  • Парафилии (необычный секс)
  • Депрессия
  • Диспареуния
  • Низкая самооценка
  • Состояния выраженной тревожности
  • Конфликты в половой идентификации
  • Строгое воспитание
  • Религиозное давление
  • Неустойчивые внутрисемейные отношения
  • Проблемы образа жизни
  • Психологические травмы в подростковом и зрелом возрасте
  • Развращение в детстве
  • Невроз ожидания неудачи
  • Отторжение (утрата партнерши)
  • Отвержение партнершей
  • Гетерофобия
  • Специфическая половая несовместимость
  • Боязнь интимности (при подавленном сексуальном желании)
  • Потеря привлекательности (при подавленном сексуальном желании)
  • Дисфункция у партнерши
  • Плохая коммуникабельность

    Сниженное половое влечение гипосексуальность)

    Широко известно, что секс очень важен для одних людей, для других же практически не имеет значения. У некоторых вокруг секса сконцентрирована вся жизнь, от пубертатного периода до cмерти. Большую часть дней своей жизни они имеют оргазмы с помощью половых сношений или мастурбации, у них богатая фантазиями жизнь, и тем или иным путем они получают от секса громадное эротическое наслаждение. На другом конце кривой распределения находятся мужчины, принимающие к сексу отношение «то ли взять, то ли бросить» — они начинают половую жизнь поздно и заканчивают ее рано, в ней возможны длительные интервалы, до 6 мес и более, когда они не испытывают ни оргазма, ни какого-либо интереса к сексу. Это может происходить из-за стресса, из-за отсутствия партнерши и просто в результате незаинтересованности. Даже если они мастурбируют, они часто делают это скорее для «облегчения», чем ради положительной потребности насладиться переживанием эротических фантазий и оргазма. Для этой группы, даже в счастливом браке, частота половых сношений низка, максимум где-нибудь около одного раза в 3-4 нед.

    Walen и Roth (1987) наряду с другими авторами определяют недостаточное сексуальное возбуждение как важное проявление многих сексуальных расстройств, хотя они оценивают данный низкий уровень возбуждения с чисто познавательной точки зрения. Однако, поскольку категория со слабым сексуальным влечением так хорошо представлена среди пациентов, сталкивавшихся с эректильными проблемами), несомненно, большее внимание следует уделить выяснению роли, которую либидо играет в этиологии сексуальной дисфункции в целом и расстройств эрекции в частности.

    Низкое половое влечения этиологически четко отличается от подавленного сексуального желания [Kaplan, 1979]. Эти два состояния не всегда различимы у женщин, хотя у мужчин их не так легко спутать. Индивидуум с врожденно низким либидо глобально незаинтересован сексом, тогда как преходящие нарушения желания у мужчин обычно зависят от ситуации и от партнерши, т. е. у них влечение остается не затронутым при самомастурбации или с другими партнершами. Подавленное сексуальное желание является важной причиной эректильной дисфункции и специально рассматривается в категориях «боязнь интимности» и «потеря привлекательности».

    Тип личности (но не расстройства личности)

    Клинические наблюдения убеждают, что существуют определенные сочетания поведенческих черт (типы личностей), которые выказывают большую склонность к развитию проблем с эрекцией, чем другие. Эти черты, грубо обрисованные ранее , встречаются более часто, чем при просто случайном разбросе. Важно попробовать выявить всех, более склонных к возникновению проблем, хотя бы только потому, что имеющиеся лечебные программы подходят не каждому типу личности. Можно предположить, например, что менее эмоциональные индивиды будут лучше реагировать на когнитивные терапевтические методики, тогда как высокоаффективным больше подойдет поведенческий подход, или что интроверты выиграют больше от приемов сенситизации, чем экстроверты с их менее устойчивым вниманием.

    Гомосексуальные потребности

    Нередко встречаются мужчины, которые, осознавая свою неадекватность в гетеросексуальном плане, считают себя гомосексуалами или по крайней мере думают, что испытывают «гомосексуальные тенденции». И, действительно, некоторые придерживаются этих убеждений без каких-либо других убедительных данных о «голубизне». При умело проведенном собеседовании эти опасения нередко могут быть отодвинуты на второй план с одновременным пооощрением гетеросексуальной практики.

    Однако эти мужчины четко отличаются от других, многие из которых также имеют проблемы с эрекцией, но чьи гомосексуальные потребности выражены более явно, будь то в завуалированной форме, в фантазиях или открыто, в гомосексуальном или бисексуальном поведении.

    Если по любой причине, нейрогормональной или поведенческой, гомосексуальные потребности составляют значительную часть индивидуального поведения пациента, то следует ожидать уменьшения его способости к гетеросексуальному возбуждению. Не оправданы попытки радикально изменить или уничтожить эти гомосексуальные потребности: можно надеяться на больший успех, пытаясь помочь пациенту осознать и принять свое гомосексуальное поведение и при необходимости соответственно изменить свой образ жизни.

    Возраст

    Следует ожидать, что увеличение возраста сыграет свою роль в уязвимости мужчин в отношении эректильных расстройств. К сожалению, само старение неизбежно и неумолимо, однако отношения к нему не таковы. Возраст, похоже, играет огромную роль в предрасположении к затруднениям с эрекцией. Тем удивительнее было обнаружить степень, в которой ряд мужчин приспосабливался к этим проблемам, учитывая, что по мере старения им не следует ожидать поддержания на прежнем уровне желания, частоты и техники исполнения, которыми они наслаждались раньше.

    Перед клиницистом стоит трудная задача, и решающим моментом является принятие им сбалансированного подхода. Следует избегать пораженческих комментариев типа: «А что вы хотите в таком возрасте?» Вместо этого следует объяснить, что мнимые и нереальные ожидания в сексуальном поведении в поздние годы жизни могут привести к связанным с неврозами сексуальным проблемам. Необходимо объяснить, что, хотя физиологические изменения и замедляют сексуальные реакции, не существует истинной причины для прекращения секса. Тем не менее следует подчеркнуть две вещи. Во-первых, для продолжения наслаждения сексом в преклонном возрасте необходима заинтересованная партнерша, к которой сохранено влечение — очень часто половая жизнь заканчивается только потому, что партнерша говорит: «Хватит!» или сам мужчина больше не находит ее привлекательной. Во-вторых, следует учитывать колоссальные различия в сексуальных аппетитах различных лиц. Одни вполне удовольствуются, прекратив занятия сексом после 50 и больше не думают об этом; других же эта перспектива повергла бы в ужас — они рассматривают секс как образ жизни и важнейшую ее часть и в 60, и в 70 лет, и дальше. Значительная возрастная разница между мужчиной и более молодой партнершей также может создавать сексуальные проблемы, вызывая невроз ожидания в результате необходимости удовлетворить сексуально более требовательную партнершу.

    Парафилии (необычный секс)

    Многие больные с эректильными проблемами отмечают получение удовольствия от включения в свои мастурбаторные фантазии необычного секса (в частности, фетишистского и мазохистского поведения), а некоторые практиковали эти формы с партнершей. Проявления необычного секса в фантазии или в реальной действительности позволяют проникнуть в сущность сексуальных потребностей индивида, и не будет необоснованным предположение, что в случае расхождения этих потребностей с общепринятыми его способность к возбуждению может снижаться. Не углубляясь в причины этих парафилий, можно усомниться в вероятности полного устранения их из сексуального репертуара индивидуума с помощью терапевтических мероприятий.

    Таким образом, иногда имеет смысл сконцентрировать усилия на попытке помочь больному понять и принять то, что он может рассматривать как неприемлемую часть самого себя; сделав это, можно снизить невротичность, что в свою очередь уменьшит его зависимость от перверзии. В других случаях следует предложить изменение стиля сексуального поведения для примирения индивидуальных потребностей пациента с требованиями партнерши и семьи.

    Депрессия

    Хорошо известно о способности депрессии, действуя центрально, подавлять сексуальное влечение, что в свою очередь может повлиять на эрекцию, хотя, как это ни удивительно, имеются свидетельства о сочетании депрессии с повышенным половым влечением [Mathew, Weinman, 1982]. Традиционная секс-терапия при этом не дает эффекта, поскольку не воздействует на депрессию, и поэтому ясно, что лечение в первую очередь должно быть направлено на заболевание, порождающее сам депрессивный синдром. К несчастью, антидепрессанты, самая частая форма терапии, также могут понижать либидо, хотя после снятия депрессии и отмены препаратов обычно происходит быстрое возвращение его к норме. Альтернативно или в комплексе, при наличии опыта и возможностей, с такой же эффективностью, но без побочных сексуальных эффектов можно использовать «когнитивные» методы [Hawton et al., 1989; Gelder, 1990].

    Пациент может не осознавать связь между депрессией (в действительности он может даже не подозревать о наличии у него клинической формы депрессии) и своими сексуальными затруднениями. Однако после объяснения ему возможной зависимости его сложностей с эрекцией и преходящего характера этих затруднений устраняется существенный источник беспокойства. В случае применения антидепрессантов следует объяснить их вероятное влияние на сексуальные реакции.

    Диспареуния

    Фимоз, тугая крайняя плоть, и боязнь парафимоза, крепкого стягивания и ущемления пениса ниже желез головки, — проблемы, которые наилучшим образом разрешаются хирургами, дополненной объяснением и психотерапией. Реже встречаются пациенты с состоянием тревожности типа фобий, где страхи инициируются действительными или воображаемыми попытками оттягивания крайней плоти при отсутствии каких-либо намеков на ее сужение (мужской вариант вагинизма).

    Состояния выраженной тревожности

    Даже после исключения гетерофобов и индивидуумов с личностными девиациями больные с высокими уровнями тревожности, у которых не были бы затронуты сексуальные функции или их исполнение, встречаются очень редко. Естественно, эти тревожные состояния могут опосредованно влиять на сексуальные реакции, и следует направить внимание на устранение причин тревожности еще до начала какой бы то ни было секс-терапии. Транквилизаторы могут подавлять сексуальное влечение [Riley, Riley, 1986], о чем пациент должен быть поставлен в известность.

    Низкая самооценка

    Больные с низкими самооценкой и самоуважением представлены различными состояниями мышления и чувств. Причины этих явлений сложны и могут затрагивать тип личности, ранний жизненный опыт, психические заболевания и «приобретенную беспомощность». Это чувство неполноценности может быть совершенно необоснованным, хотя больные могут пытаться логически объяснить его, связывая с вымышленными физическими дефектами, самым распространенным из которых является размер полового члена. Многие неуверенные в себе мужчины предъявляют жалобы на величину полового члена как оправдание своих сексуальных тревог, хотя лично я могу припомнить только одного или двух, имевших половой член, значительно меньший, чем в среднем. У большинства половой член был нормальный, а у некоторых даже весьма значительных размеров.

    Низкие самоуважение и самооценка могут происходить и от таких физических состояний, как прыщи, экзема или псориаз, которые при определенной выраженности могут оказывать значительное влияние на страдальцев. Если эти состояния развиваются в детстве, их действие может быть еще более выраженным. При особенно низкой вере в свои силы результирующая самооценка может препятствовать нормальному развитию и приобретению достаточного социального опыта и умения ухаживать за противоположным полом. С малым самоуважением хорошо справляется когнитивная психотерапия.

    Конфликты в половой идентификации

    Мужчина может испытывать неуверенность в своей сексуальной идентификации и половой роли, сомневаясь, является ли он гетеросексуалом, гомосексуалом или бисексуалом. В этих обстоятельствах возможны затруднения в установлении связей, обеспечивающих достаточное сексуальное возбуждение, что может приводить к возникновению проблем с эрекцией. Применение классической лечебной парадигмы: познай и пойми себя, с чем-то примирись, а в чем-то измени себя — одним из обещающих подходов, хотя для получения реальной помощи необходимо затратить много времени и терпения. Комплексная терапия этого типа обычно лучше всего реализуется применением оптимальной стратегии, основанной на интуитивной способности индивидуума находить наиболее приемлемое из возможных решений зачастую очень сложной и не всегда разрешимой проблемы. В таких ситуациях я вспоминаю молитву Рейнхольда Нибура: «Боже, даруй мне спокойствие, чтобы примириться с тем, что я не могу изменить, смелость изменить то, что мне по силам, и мудрость отличить одно от другого».

    Строгое воспитание

    Строгое, антисексуально направленное, так называемое викторианское воспитание не было чем-то необычным одно или несколько поколений назад, и жертвы этого подавления до сих пор обращаются к врачам со своими сексуальными проблемами. Кумулятивное действие этих ранних переживаний, которые вели к отрицанию сексуальных чувств, относя их к греховным или грязным, весьма длительно. Запрещение обнаженности в домашней обстановке, наказание за любые виды поведения, рассматриваемые родителями как имеющие хотя бы отдаленное отношение к сексу, цензурование телепередач или более зловещее отсутствие какого бы то ни было проявления любви наряду с избеганием любых разговоров о вопросах пола — все это играет роль в противодействии нормальному развитию ребенка. Положение усугубляется, если у него нет сестер и братьев и ему приходится тащить этот груз в одиночку.

    Религиозное давление

    Судя по моему контингенту больных, воздействию религии принадлежит небольшая, но весомая роль в укреплении негативного отношения к сексу. Запретительное воспитание, где ребенку прививается убеждение, что все связанное с сексом постыдно, а сексуальные чувства следует подавлять, не обязательно основываются на религиозной доктрине (следует подчеркнуть, что не все религии носят запретительный характер). Однако, когда религия становится движущей силой сексуального подавления, она может приобрести особенно разрушительный характер. Иногда клиницисту предстоит трудная задача: поставить больного перед необходимостью изменить свои воззрения на секс, даже когда эти изменения могут вступить в противоречия с его религиозными убеждениями. Тем не менее временами обнаруживается, что некоторые пациенты готовы изменить скорее свои сексуальные ожидания, и тогда могут оказаться необходимыми рекомендации примириться с назревающим противодействием. Такие изменения быстро не реализуются, и для освобождения от зажимов воспитания зачастую необходима систематическая психотерапия.

    Неустойчивые внутрисемейные отношения

    Большинство терапевтов и клиницистов, не исключая и сексопатологов, различают отчетливое деление больных на тех, чьи проблемы возникают на так называемой психодинамической почве, и тех, чье состояние лучше объясняется поведенчески. У мужчин с расстройствами эрекции явно «психодинамической» этиологии в начальных периодах часто отмечаются семейные неурядицы того или иного характера. Этой группе пациентов свойственны избыточная или недостаточная привязанность, конфликты по типу эдипова комплекса и повышенная боязнь развода, хотя и неясно — не присущи ли в такой же степени эти проблемы всей популяции в целом.

    Лечение этих больных не является простым, и, невзирая на так называемую психодинамическую этиологию, психообучение, бихевиоральные и когнитивные методики — вот подходы, которые может ожидать наибольший успех при условии достаточной мотивации у больного для их восприятия. И действительно, в ряде случаев аналитическая психотерапия может приносить больше вреда, чем пользы, поощряя больного к излишней концентрации на ранних травмирующих переживаниях вместо более прагматической концентрации на имеющихся «здесь и сейчас» задачах.

    Проблемы образа жизни

    Затруднения этого типа, к счастью, обычно относительно кратковременны. Тем не менее в напряженные времена, когда беспокойство о семье, деньгах или работе обрушивается на психическое здоровье мужчин, его сексуальные реакции явно могут быть затронуты. Одним из последствий стресса является снижение сексуального влечения, вплоть до полного отказа от секса до улучшения обстоятельств. Однако некоторые мужчины считают себя обязанными доставлять удовольствие партнерше, несмотря на отсутствие желания, и в результате терпят неудачу вследствие развития сексуальной тревожности или депрессии.

    Безработица, похоже, действует на сексуальное поведение неблагоприятно, так же как смена места работы или выход на пенсию. Я припоминаю значительное количество пациентов или потерявших социальный статус в результате изменения служебного положения, или же нашедших трудным приспособиться к пребыванию дома большую часть дня после выхода на пенсию, у которых впоследствии развились затруднения с эрекцией.

    Психологические травмы в подростковом и зрелом возрасте

    Такие травмы у моих больных встречаются нечасто, но при наличии они могут сказываться длительными последствиями. Сексуальное насилие, обнаружение партнерши в постели с любовником, унижение со стороны девушки при ранних сексуальных контактах — все это может оказывать разрушающее влияние на сексуальное исполнение. Тем не менее клиницисту всегда следует опасаться ложных предположений. Пациенты часто без достаточных оснований преувеличивают роль отдельных случаев в развитии своих эректильных проблем. Если налицо именно такой случай, то внимание больного следует направить на наиболее вероятное объяснение его проблем.

    Развращение в детстве

    Пациенты-мужчины о развратных действиях в детском возрасте сообщают нечасто. Тем не менее при наличии таковых они могут предрасполагать индивида к развитию сексуальных проблем в зрелом возрасте. Поскольку очень многое зависит от природы и масштаба развратных действий, а также степени травматизации мальчика в этом периоде, какая-либо форма обобщения опасна. Имеющиеся данные позволяют предполагать, что девочки в большей степени страдают от пагубных последствий развратных действий, чем мальчики, но это может быть просто результатом того, что девочки становятся объектом насилия чаще. Wilkins (1990) обращает внимание на факт, что женщины тоже часто развращают мальчиков, — так, в одной работе была выявлена ответственность женщин за почти одну четвертую всех случаев развратных действий с мальчиками. Естественно, больному нужно дать выговориться о подобном опыте, если он этого желает, но в соответствии с когнитивно-бихевиоральным подходом не следует способствовать превращению этих переживаний в навязчивые идеи.

    Невроз ожидания неудачи

    Один раз возникнув, проблемы с эрекцией могут принимать постоянный характер, а могут и не повторяться. Многие мужчины испытывали временную утрату эрекции из-за стресса, утомления или тревожности, скажем, в начале новой связи, однако большинство этих затруднений исчезает без необходимости в лечении. Тем не менее некоторые эректильные проблемы носят более стойкий характер, и, без сомнения, невроз ожидания неудачи является одним из главных факторов, провоцирующих и поддерживающих утрату эрекции. При наличии у мужчины очень сильного желания сексуально ублажить партнершу и ухудшении эректильной способности любого происхождения ожидание неудачи, основанное на реальных или кажущихся обстоятельствах, вызывает высокий уровень беспокойства, которое в свою очередь усиливает вероятность неудачи. Этот цикл опасений и неудач после вступления больного в замкнутый круг «боязнь боязни» принимает стойкий самоподдерживающий характер.

    Невроз ожидания может быть замаскированным и переживаться только мысленно или же открытым и выливаться в более привычные висцеральные ощущения с субъективной тревожностью (мне вспоминается один пациент, рассказывавший о настолько выраженном волнении перед ожидавшейся им сексуальной неудачей, что его партнерша поинтересовалась — нет ли в доме взломщика!). Невроз ожиданий может возникать за счет воображаемых событий или из действительного прошлого опыта, и он может сохраняться еще долгое время после того, как спровоцировавшие его случайности будут забыты.

    Masters и Johnson были правы, придавая особую роль неврозу ожидания хотя бы из-за его чрезвычайной излечиваемости. Однако часто он бывает только одним из множества этиологических факторов расстройства эрекции, и, естественно, очень важно понять сложную многофакторную природу любого состояния больного еще до начала терапии.

    Не все виды тревожности, связанные с сексуальным поведением, так же пагубно действуют на сексуальные реакции, как невроз ожидания. Barlow и другие исследователи показали, что некоторые формы тревожности могут в действительности даже усиливать сексуальное возбуждение [Barlow, 1986]. Тревожные состояния такого рода, нередко являясь частицей и в то же время стержнем, связывающим воедино страдание и экстаз ряда сексуальных переживаний, лучше определяются как неврозы ожидания и коренным образом отличаются по своему действию от неврозов исполнения . Более того, похоже, что разные мужчины реагируют на тревожность по-своему. Предрасположенные к эректильной недостаточности реагируют на тревожность неблагоприятно, тогда как у мужчин без такой особенности возбудимость, напротив, увеличивается.

    Отторжение (утрата партнерши)

    Потеря ценимой и любимой партнерши, в связи с чем бы она ни происходила, способна оказать серьезное влияние на сексуальные реакции мужчины. Испытываемая горечь утраты может не затухать годами, особенно у пожилого человека, независимо от того, вызвана ли она смертью, разводом или разрывом отношений. Kolodny и соавт. (1979) назвали эту утрату сексуальных интересов через лишение «синдромом вдовца», и он отчетливо фигурирует в большинстве групп больных с затруднениями эрекции. И действительно, часто этот спад сексуальных реакций может быть настолько полным, что причину своего отсутствия интереса к сексу многие больные приписывают невыясненной физической причине. И хотя мужчины существенно различаются по времени, необходимому чтобы прийти в себя после потери такого рода, сам по себе период печали, депрессии и преходящее прекращение сексуальных реакций является естественным. Некоторые снова начнут половую жизнь почти сразу же, другим на это может потребоваться до двух или трех лет.

    Этот интервал зависит от ряда факторов: во-первых, степени, в которой ощущается потеря. Это явно будет варьироваться от пары к паре; во-вторых, к существенному фактору относится возраст пережившего — если он молод, то восстановление произойдет быстрее, чем если ему 50 и больше; в-третьих, играет роль объем его предшествовавших связей «на стороне»; в-четвертых, степень, в пределах которой он может ориентироваться в своей готовности вступить в новый сексуальный контакт, независимо от того, является ли он элементом серьезных взаимоотношений или нет. Обнадеживающим сигналом, указывающим на начало нормального функционирования ответственных за сексуальное возбуждение нейрогормональных механизмов, может служить восстановление регулярных ночных или утренних эрекций.

    К сожалению, некоторые мужчины недооценивают время, необходимое для адаптации к потере, преждевременно пытаются вступить в половую связь, терпят неудачу и, таким образом, запускают парализующий механизм страха неудачи, справиться с которым непросто. Более того, сильное желание блеснуть перед новой партнершей может существенно усилить даже малейшие недостатки в его сексуальном исполнении и привести к такому скачку тревожности, что утрата эрекции становится почти неизбежной.

    Отвержение партнершей

    В списке причин эректильной дисфункции четко выступает и отторжение другого рода. Речь идет о тех случаях, когда имеет место «скрытый развод», и хотя пара остается вместе и даже может разделять одну постель, партнерша отказывает больному в сексе или же если и дает согласие, то демонстрирует полную индифферентность. Вне зависимости от явности или замаскированности этого отвержения он четко и ясно воспринимает ее послание: «Ты мне не интересен», «Я не люблю тебя», «Действуй, если тебе это надо, но не рассчитывай, что я в восторге от этого». Сексуально озабоченный мужчина естественно будет ущемлен отсутствием реакции со стороны партнерши — в результате может развиться утрата эрекции. Излечение в этом варианте весьма проблематично, и единственным выбором зачастую становится примириться с ситуацией или разорвать такие отношения.

    Иногда женщины отвергают партнера в момент менопаузы, считая это событие завершением своей половой жизни. Эту проблему способна разрешить простая консультация у специалиста.

    Гетерофобия

    Под гетерофобией поразумевается боязнь противоположного пола [Cole, 1986; 1988b]. Большинство гетеросексуалов испытывают некоторое замешательство контакте с представителями другого пола, будь то в социальном или в сексуальном плане. Однако блокада ухаживания, сексуальных игр и половых сношений развивается только при достижении этим замешательством уровня неприемлемости. В моем контингенте больных гетерофобия фигурирует в качестве причины эректильных дисфункций только из-за большого количества индивидуумов с отсутствием партнерш. Тем не менее сексуальная тревожность представляет собой универсальное явление, и редкий мужчина может утверждать, что он не испытывал ее нежелательного влияния в какие-либо периоды своей жизни.

    Отсутствие социальных и сексуальных навыков — частый характерный признак гетерофоба — не всегда может быть объяснено блокирующим действием тревожности. Некоторым мужчинам, похоже, свойственно полное непонимание того, что они должны делать, чтобы привлечь партнершу, склонить ее к участию в сексуальной игре и побудить к половому сношению, причем эта дефицитарность, по-видимому, не просто является результатом плохой приобретенной приспособляемости или явной тревожности, и вполне вероятно выявление нейрофизиологического объяснения этого феномена.

    Специфическая половая несовместимость

    Для развития и процветания сожительства важна успешная интеграция сексуальных и любовно-романтических аспектов взаимоотношений. Тем не менее у пары возможна влюбленность, при которой секс играет самую незначительную или не играет вообще никакой роли. Это явно не составляет проблемы, пока сохраняется хорошая совместимость пары и их приоритеты с течением времени не претерпевают значительных изменений, поскольку сохранение платонических любовных взаимоотношений между парами возможно и встречается в жизни и при отсутствии секса. Тем не менее весьма нередко «незрелые» параметры, на которых основывалось первичное влечение, с годами меняются, и секс приобретает для одного из партнеров значительно большее значение. В любом варианте отношения могут разрушиться: если сексуальная требовательность возрастет у нее, у него может развиться невроз неисполнения; аналогичным образом в случае недостаточного удовлетворения его потребностей из-за отсутствия у нее (по любым причинам) интереса он может почувствовать себя отверженным, — так любой из сценариев может закончиться потерей эрекции.

    Боязнь интимности (при подавленном сексуальном желании)

    Для понимания того, что боязнь интимности способна лежать в основе многих сексуальных нарушений, не требуется быть последователем Фрейда. Могущественные чувства, которые за неимением лучшего определения можно назвать инцестоподобными, способны блокировать сексуальное желание, возбуждение и в результате — способность к эрекции. Очень часто вызванная боязнью интимности блокада эректильной реакции специфична по отношению к конкретной партнерше — и это намного ухудшает прогноз [De Amicis et al., 1985]. Возникающие таким образом проблемы часто разрушают сложившиеся взаимоотношения, и эти расстройства, к сожалению, проявляют выраженную тенденцию повторяться затем с другими партнершами. Паре необходимо помочь осознать истинную природу их «проблемы»; взглянуть на нее объективно и в развитии, так что каждый из них (и оба вместе) смогут в случае необходимости взять на себя ответственность за любые решения относительно их будущего.

    Потеря привлекательности (при подавленном сексуальном желании)

    Секс-терапевты (и многие другие) неохотно признают потерю привлекательности по отношению к партнерше важным звеном в генезе сексуальных проблем. Одна и причин этого несомненна: «лечить» такое явление весьма затруднительно, если не бессмысленно. К тому же признание «потери привлекательности» в качестве весомой причины сексуальной дисфункции может бросить вызов безусловным ценностям нашего общества, ибо у нас такое не может, а вернее, не должно случаться. Тем не менее это имеет место, и потеря привлекательности представляет собой могущественную силу, ставящую под удар сексуальную жизнь и взаимоотношения пар, блокируя сексуальное возбуждение, что может приводить к утрате эрекции. Часто эта проблема специфична в отношении конкретной партнерши и может плохо заканчиваться, даже если упомянутый партнер обнаруживает, что его сексуальные реакции в отношении других связей не затронуты. Потеря привлекательности (привыкание) в качестве причины утраты эрекции может быть неотличимой от предыдущей категории — «боязни интимности», кроме того момента, что в последней причину в отличие от первой более просто идентифицировать.

    Дисфункция у партнерши

    Специфическая сексуальная дисфункция у партнерши явно будет влиять на качество половой жизни мужчины. Хорошо известно, что у партнеров женщин с тяжелым вагинизмом могут возникнуть проблемы с эрекцией, и такой же эффект возможен при подавленном сексуальном желании у партнерши. Терапия непроста, но при значительной степени мотивации у обоих партнеров может помочь традиционная секс-терапия.

    Плохая коммуникабельность

    Сама по себе сниженная коммуникабельность, вероятно, не относится к первостепенным причинам эректильной недостаточности. Однако там, где уже существует проблема или же сексуальная связь ущербна, способность к открытому и искреннему диалогу может оказаться очень полезной. Семейные пары часто воздерживаются от откровенного обсуждения испытываемых сексуальных ощущений именно вследствие замешательства от порождаемой таким образом непривычной интимности: это особенно проявляется в супружествах, продолжающихся несколько лет, или же при «устойчиво независимых» характерах партнеров. Дополнительные сложности могут возникать вследствие опасения огорчить собеседника, причинить душевную боль — это может приводить к прекращению обсуждений проблемы вообще. В подобных случаях задача клинициста или семейного консультанта — облегчить и способствовать содержательному общению пары. После достижения этой цели в дальнейшем станет возможным установить еще более тесные отношения. Однако, констратируя это, не следует забывать, что у многих пар отношения и поведение настолько установившиеся, что открытое и искреннее обсуждение может быть вредным и разрушительным. С течением лет пары привыкают общаться посредством определенных кодов и ритуалов, так что при необходимости их затронуть клиницист или семейный консультант должен проявить максимум осторожности, ибо, ставя под сомнение хорошо обкатанные нормы поведения, он может принести больше вреда, чем пользы.

    Оценка эрекции

    Основными моментами оценки эректильной дисфункции является детально собранный анамнез (греч. anamnesis — воспоминание: совокупность сведений, полученных путем опроса самого обследуемого и (или) знающих его лиц) и подробное физикальное обследование, выполненные доброжелательно, профессионально, с пониманием проблем пациента. Присутствие полового партнера при беседе желательно, так как выражение ее лица может дать врачу ключ к пониманию реального положения дел. Во время опроса пациент может сообщить о трудностях, связанных с возникновением или поддержанием эрекции. Здесь очень важно определить: утратил ли пациент половое влечение, имеет ли у него место преждевременная эякуляция, ретроградная эякуляция, отсроченный оргазм, или он не в состоянии получить или поддержать удовлетворительную эрекцию полового члена.

    После того, как у больного установлено нарушение эрекции, важно выяснить длительность и степень достигаемой эрекции. Если дисфункция нарастала постепенно, то оно является органической по этиологии (причинам и условиям возникновения). Важно также установить, отмечается ли данное нарушение эрекции при сношениях со всеми половыми партнерами или только с женой, является ли проблема постоянной или возникает периодически, а также присутствует ли еще какой-то дополнительный фактор-провокатор. Необходимо выяснить:
    - Получал ли пациент лечение по данному поводу;
    - Может ли он вызвать длительную эрекцию посредством маструбации;
    - Отмечает ли он наличие ночных эрекций;
    - Присутствуют ли утренние затруднения с мочеиспусканием.
    Если ответы на эти вопросы положительные, то у больного, скорее всего, психогенная эректильная дисфункция; но в некоторых случаях, например, при травме нервного ствола, расположенного на дорсальной поверхности полового члена, эрекция у больного может возникнуть при центральной или зрительной стимуляции, но будет отсутствовать при проведении полового акта..

    В других случаях у пациента могут отмечаться нормальная ночная эрекция и эрекции, связанные со сладострастными впечатлениями, но ригидность полового члена падает при фрикциях во время полового акта из-за синдрома «тазового обкрадывания». Эта ситуация возникает при частичной окклюзии (нарушение проходимости, обусловленное стойким закрытием просвета) сосудов выше бифуркации (раздвоения) подвздошной артерии, в результате в покое кровоток через половую артерию (a. pudenda) и дорсальную (спинную, тыльную) артерию полового члена (a. dorsalis penis) остается адекватным, но во время фрикций возникает шунтирование (отведение) части крови из дорсальной артерии полового члена в ягодичные сосуды, и эрекция полового члена уменьшается. Спрашивая пациента, не уменьшается ли эрекция при энергичных движениях таза во время полового акта, врач может получить ключ к пониманию проблемы. Выяснив, отмечается ли у больного перемежающаяся хромота, можно также оценить интенсивность локального кровотока. Изгиб полового члена, уменьшение его длина, боль при эрекции предполагают наличие у пациента болезни Пейрони.

    Две наиболее частые клинические причины дисфункции эрекции – это сахарный диабет и нарушение периферического кровообращения. Сахарный диабет 1 типа ответствен за нарушение эрекции у большинства мужчин, у которых данное патологическое состояние развивается в возрасте до 45 лет. У 50% больных сахарным диабетом в возрасте старше 50 лет имеет место органическая импотенция как результат или сосудистых, или неврологических болезней.

    Необходимо проанализировать лекарственные препараты применяемые пациентом и химические вещества, с которыми он сталкивается. Нарушения эрекции (понижение потенции) вызывают:
    Алкоголь
    Большое количество пива
    Антиандрогены
    Эстрогены
    b-Адреноблокаторы
    Гистаминоблокаторы
    Антихолинергические средства
    Антигипертензивные средства
    Спиронолактон
    Фенотиазины
    Кетоконазол
    Клофибрат
    Антидепрессанты
    Психотропные средства
    Наркотики
    Марихуана
    Кокаин
    Никотин

    Физикальное обследование должно быть всеобъемлющим с концентрацией внимания на состоянии щитовидной железы, полового члена, яичек и кровообращения в нижних конечностях. Необходимо также произвести пальцевое исследование прямой кишки. При луковично-пещеристом рефлексе сдавление головки полового члена вызывает сокращение анального сфинктера. При обследовании полового члена следует обращать внимание на наличие бляшек, герпетических высыпаний. Трещины в области крайней плоти и раздражение в зоне уздечки, свидетельствуя о наличии хронического баланита, обычно выявляются во время эрекции и могут создавать существенный дискомфорт, который не позволяет продолжать половой акт.

    После окончания сбора анамнеза и физикального обследования следует провести лабораторные исследования, включая общий анализ мочи и определение уровня тестостерона, гликогемоглобина, пролактина, холестерина и триглицеридов в плазме крови. Данные исследования помогут исключить эндокринные и атеросклеротические нарушения.

    Лечение

    Врач приходит к заключению о происхождении патологического состояния – психогенном или органическом. Психологическое консультирование супружеских пар может быть успешным при психогенной импотенции. Однако и при органической причины импотенция тоже может быть психогенной. Так случилось с молодым человеком, который считал, что проблемы с эрекцией появились вскоре после обнаружения у него сахарного диабета. Тем не менее, результаты исследования выраженности ночных эрекций были совершенно нормальные, и после ободряющей психотерапии и консультации с другими специалистами у него восстановилась нормальная половая функция.

    Если пациент связывает первые признаки эректильной дисфункции с недавным началом лечения или антигипертензивными средствами, или антидепрессантами, или гистаминоблокаторами, то изменение лекарственной терапии обычно решает проблему. Порой приходится перепробовать самые разные лекарственные препараты, пока не удастся подобрать удачное средство. Гипогонадизм поддается терапии внутримышечными инъекциями Депо-Тестостерона. Нужно учитывать, что при нормальном уровне тестостерона дополнительное его назначение не улучшит сексуальные функции, а может оказаться вредной т.к. она будет ингибировать (подавлять) продукцию собственного гормона в организме. В случае повышенного уровня холестерина назначение препаратов, понижающих его уровень в крови, и энергичные физические упражнения при выполнении диетической программы могут устранить нарушение эрекции.

    Существует значительное количество лекарственных препаратов усиливающих либидо (половое влечение). Например, йохимбин, индоловый алкалоид, получаемый из дерева йохимбин, получил особое доверие врачей. Это вещество увеличивает освобождение норадреналина из нервных окончаний за счет преимущественной блокады пресинаптических рецепторов, но в то же время минимально взаимодействует с постсинаптическими сосудистыми а1 – рецепторами. Было также обнаружено, что лекарственные средства, увеличивающие содержание норадреналина, способны усилить libido и сексуальную активность пациента. В данную группу вводят L-Dopa (предшественник катехоламинов), депренил (ингибитор моноаминоксидазы-В, который снижает распад катехоламинов), Синемет и амфетамины.

    Апоморфин давали группе пациентов с установленной психогенной импотенцией. У 8 (67%) из 12 пациентов отмечалось возникновение вполне удовлетворительной эрекции без побочных эффектов при дозе 3-4 мг.

    Тразодон используется как антидепрессант, при этом побочным действием является возникновение приапизма. Клинически данный препарат (метахлорфенилпиперазин) вызывает ночную эрекцию и приапизм. Для увеличения дилатации (расширения просветов артерий) тел полового члена можно отметить миноксидил (Рогаин), пасту нитроглицерина для локального применения и простагландин Е1 для внутриуретрального введения.

    У пациентов, которым не помогают препараты в локальной или пероральной форме, можно достичь положительных результатов, применяя вакуумный эректор. Такие устройства не рекомендуются пациентам, принимающим антикоагулянты или аспирин. Тем не менее многие мужчины считают эти устройства неудобными т.к. жалуются на утрату чувства естественности и теряют к ним интерес. В этом случае пациентам могут быть предложены вазодилататоры для поверхностного нанесения или интрауретрального введения, в результате чего отмечается уменьшение нервного контроля за эрекцией и возникновение последней. Такая помощь в сочетании с психологическим консультированием помогает пациенту преодолеть чувство страха перед возможной неудачей.

    Инъекции непосредственно в тело полового члена таких вазодилататоров, как папаверина гидрохлорид, фентоламин и простагландин Е1 (отдельно или в комбинации), стали очень важным средством при терапии эректильной дисфункции. В числе побочных действий данных препаратов отмечены приапизм, рубцевание тел полового члена, локальные гематомы и инфекция. Инфекция является самой серьезной потенциальной опасностью, но в то же время и встречается реже всего. Приапизм встречается в 10% случаев, особенно у пациентов с нейрогенной или психогенной эректильной дисфункцией. Врачи назначающие данные средства, должны быть знакомы с терапией такого осложнения, как приапизм, лечение которого может включать и хирургическое вмешательство.

    Как последнее средство для лечения эректильной дисфункции применяют реваскуляризацию и имплантацию протеза. Реваскуляризация обычно эффективна у молодых пациентов, перенесших травму промежности, в результате которой возникла эректильная дисфункция. Протез является прекрасной альтернативой и обычно обеспечивает пациента весьма функциональной эрекцией до конца его жизни. При применении надувного протеза половой член выглядит наиболее естественно как в спокойном, так и в эрегированном состоянии. Ощущения в половом члене и эякуляция не страдают от имплантации протеза, поэтому у некоторых пациентов с имплантантами появились дети.

    Интракавернозный тест

    С целью диагностики и лечения эректильных дисфункций используются папаверин с фентоламином, простагладин Е, каверджект и другие препараты.
    Эрекция, являющаяся на повторяющиеся единообразные внутрикавернозные инъекции, позволяет сделать выводы о кровоснабжении, ГМК и механизмах кавернозно-венозной блокировки.
    Комбинированные инъекции папаверина (15 мг/мл) и фентоламина (0,5 мг/мл), подходят для этих целей.
    Добавление альфа-блокатора действует как ускоритель эффекта папаверина.
    Для точного диагноза требуется по крайней мере три инъекции (не более одной инъекции в день).
    Самая большая опасность при использовании папаверина — длительная эрекция (более 6 часов).
    Полная эрекция наблюдается при введении даже небольших доз вазоактивных веществ (0,2 мл) по крайней мере у пациентов с ненарушенной гемодинамикой члена (нейрогенная, психогенная или эндокринная этиология).
    Положительной реакцией считается такая, при которой полная эрекция с максимальной ригидностью члена наступает после 5-10 минут от введения препарата и продолжается 30-60 мин.
    Если эрекция, возникает лишь при максимальных дозах, неполная или вовсе не достигается, значит присутствуют глубокие венозные нарушения или кавернозная недостаточность.
    Возможность возникновения пролонгированный эрекции в диагностической фазе обычно говорит о том, что имеет место импотенция. Поэтому всегда начинаем смеси папаверина с фентоламином.
    В последние годы появились препараты со стабильным ответом на вводимые дозы (простагландин Е, каверджект), но учитывая дорогую стоимость, их применение ограничено.

    1. Дозы папаверина 2 % — 2,0 (40 мг; 60 мг; 80 мг; 100 мг; 120 мг; 140 мг; 160 г)
    2. Эдекс, каверджект (Pg E) (15; 20; 25; 30; 35; 40; 45 мкг)
    3. Фентоламин (0,5; 1,0; 1,5; 2,0 мг)